Pak uw kans!
Aanvraagformulier
Spelregels
Aanvraag indienen
 
   
   
   
Print deze pagina
 
   
 
Aanvraagformulier (vul het formulier volledig in, anders kan uw aanvraag niet in behandeling worden genomen)

1. Bent u inwoner van gemeente Moerdijk?
Ja, vult u dan al uw gegevens in.
Nee. (Dan is het niet mogelijk om mee te doen)
Naam
Adres
Postcode Woonplaats
Telefoon
E-mail

2. Is uw activiteit gericht op het verbeteren van de leefbaarheid, saamhorigheid, integratie in uw kern, dorp, wijk of buurt binnen gemeente Moerdijk en is het vrij toegankelijk voor iedereen?
Ja, geef een korte toelichting op uw activiteit. Wat is de activiteit, waar vindt het plaats en wat is de bijdrage aan de leefbaarheid?
Nee.
 
3. Welke materialen wilt u ten behoeve van de activiteit lenen bij Moerdijk Leeft? (u mag meerdere mogelijkheden invullen)
Goederen Aantal
Barbecue + gasfles
Tent 4 x 4 meter
Tent 4 x 8 meter *
Sta-tafel
Buffettafel
Terrasverwarmer met gasfles
25 meter prikkabel
50 meter haspel
Aggregaat en jerrycan *
 
* Hiervoor heeft u wellicht een meldingsplicht en/of evenementenvergunning nodig. Neemt u hiervoor contact op met de gemeente Moerdijk.
 

4. Is de volgende omschrijving van toepassing op uw activiteit?
Tijdens de activiteit is een lage geluidsbelasting (zonder versterkte muziek, dus geen geluidsinstallatie). Denk hierbij aan een braderie, lopende fanfareorkesten en dergelijke.

Ja.
Nee.
 
5. De activiteit vindt op maandag tot en met zaterdag niet voor 9.00 uur plaats en zondag niet voor 13.00 uur. Ook eindigt de activiteit uiterlijk om 24.00 uur op dagen waarop een werkdag volgt en uiterlijk om 1.00 uur op dagen waarop een zaterdag, zondag of officiële feestdag volgt.
Ja.
Nee.
 

6. Vindt de activiteit plaats in de nabijheid (binnen een straal van 200 meter) van een kerk of begraafplaats, binnen een half uur voor, tot een half uur na de reguliere mis en diensten? Of heeft u hier schriftelijke toestemming voor van het kerkbestuur?

Ja.
Nee.
 

7. Worden er wegen afgesloten die gebruikt worden door doorgaand (rijdend) verkeer?

Ja.
Nee.
 
8.Op welke datum vindt de activiteit plaats?
 
 

Overige voorwaarden (aanvinken voor akkoord)
De activiteit vindt op maandag tot en met zaterdag niet voor 9.00 uur plaats en zon- en feestdagen niet voor 13.00 uur. Ook eindigt de activiteit op zondag tot en met donderdag uiterlijk om 24.00 uur en op vrijdag en zaterdag uiterlijk om 1.00 uur.
Ik dien mijn aanvraag tenminste 7 werkdagen van tevoren in. Ik krijg na het aanvragen binnen 5 werkdagen bericht van Moerdijk Leeft of de door mij gewenste materialen beschikbaar zijn.
De door mij geleende materialen lever ik schoon en schadevrij in op de afgesproken datum en tijd. Als de materialen naar oordeel van Moerdijk Leeft niet schoon zijn, worden de schoonmaakkosten á € 40,– per uur bij mij in rekening gebracht.
Tijdens de gebruiksperiode ben ik aansprakelijk voor het beheer en voor ordelijk gebruik van de goederen.
Moerdijk Leeft is op geen enkele wijze aansprakelijk voor schade, welke voortkomt uit het gebruik van de geleende goederen.
Na uitvoering van de activiteit, kan ik een verslag met foto(‘s) inleveren bij Moerdijk Leeft, dat een goede indruk geeft van het doel en de uitkomst van de activiteit. Dit mag gebruikt worden voor publicatie op de website en Facebook-pagina van Moerdijk Leeft of partners.

 
Ik ga akkoord met de voorwaarden.